Print Out Project Aplikasi Permohonan Restitusi

halaman 1

YAYASAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN 

MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI TELEKOMUNIKASI

NOMOR : KEP. /KP00/YPT/2003

TANGGAL : 23 AGUSTUS 2009

PERMOHONAN RESTITUSI PENGOBATAN DAN ALAT REHABILITASI

I. PERMOHONAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama    : .............................                            NIP                  : .........................
Tingkat  : .............................                            Unit Kerja       : .........................
Loker    : Lakhar /IM Telkom / IT Telkom   Bank               : .........................
                                                                          No.Rekening : .........................

Mengajukan Permohonan Restutusi atas nama: 
___________________________________________________________
No.  ||             NAMA       ||   STATUS     ||    JUMLAH     ||       Keterangan         |
1                        ...               Pegawai              Rp...                        .........                 |
2                        ...               Istri/suami            Rp....                      ............             |
3                        ...               Anak                    Rp....                       ...........                |
4                        ...               Anak                    Rp....                       ..........                 |  
5                        ...               Anak                    Rp....                       .............              |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Total                                                                 Rp....                                                  |
___________________________________________________________


II. RINCIAN BIAYA
______________________________________________________________________
No.  ||        Uraian             || Jumlah(Rp)    ||    StandarTarif (Rp)       ||      Disetujui(Rp)   ||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rawat Jalan:
         a. Dokter Umum                         ...                                ...                                       ...          
         b. Dokter Gigi                              ...                                ...                                      ...
         c. Dokter Spesialis Anak          ...                                ...                                        ...           
         d. Dokter Spesialis Mata            ...                                ...                                      ...
         e. Dokter Spesialis ...........         ...                                ...                                       ...     
         f. Dokter Spesialis ............         ....                               ...                                         ...   
         g. Obat-obatan                             ...                               ...                                       ...  
         h. Laboratorium                           ...                                 ...                                         ...   
         i. ...........                                         ...                                ...                                      ...      
         j. ..........                                          ...                                ...                                        ...    
         k. ..........                                        ...                               ...                                        ...        
2  Rawat inap biasa (non operasi)    ...                                 ...                                        ... 
3 Tindakan operasi dan rawat operasi: besar/sedang/kecil/ODS..                          ...    
4 Persalinan: normal/secsio cesarea ...                                ...                                     ...        
5 Alat Rehabilitasi:                    
         a. Kacamata: frame+lensa/frame/lensa ...                        ...                            ....    
         b. Protessa Gigi                          ......                             ....                                        ...   
         c. Alat bantu dengar                       ...                                ....                                  ...     
         d. Walker                                       ....                               ...                                      ....   
         e. Kursi Roda                                ....                               ...                                  ...     

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
         Total                                                     ......                             ............                       ...........
_____________________________________________________________________


Bandung, ....................................
Pemohon,


(.......................)


* NOTE=
                Mohon bantuan kawan2(adp) untuk menganalisa SPPD,
ini adalah out put dari aplikasi yang rencananya akan diselesaikan pada tanggal 8Maret. saya sedikit kebingungan dalam mengatur database table & relasinya.  halaman2 adalah opsi untuk merelasi table [pegawai] ke table-table yang ada di halaman2.(jika bisa,.)

tabel [pegawai]  values = Nip, nama, tingkat, loker, unit kerja, bank, rekening


halaman 2

JUSTIFIKASI KEBUTUHAN

PELATIHAN dan PENGEMBANGAN SDM

Nama :
Unit/Bagian :
Jenis Pelatihan/Seminar :

______________________________________________________
ALASAN KEBUTUHAN
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
...
...
...
______________________________________________________

______________________________________________________
MANFAAT
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
...
...
...
______________________________________________________

______________________________________________________
Waktu, Biaya, dan Tempat Pelaksanaan
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Hari/Tanggal         :
Biaya                     :
Nama Lembaga   :
Alamat Lembaga :
______________________________________________________

PERSETUJUAN
Bahwa uraian alasan kebutuhan pelatihan/pengembangan SDM di atas didasari atas itikad baik dan dibuat dengan sebenarnya.


Menyutujui,                              Mengetahui,                                      Bandung, _______
Ketua  STMB/PUKET...          kabag...                                             Pemohon,


(........... )                                   (........... )                                             (........... )


untuk document aslinya bisa didownload disini , dan pilih sppd for analys.doc.
thanks before.